Tra le aree più problematiche per il futuro dei Servizi di Salute Mentale, vi è sicuramente quella che riguarda il trattamento delle dipendenze patologiche. Per Servizi si devono intendere: CSM e SER.D. fondamentalmente, ma anche il Reparto di Psichiatria. Per questo si parla di “Doppia Diagnosi”, cioè implicazione di dipendenza e sofferenza psichica.
Così come va precisato che, congruamente, ormai da molti anni non si parla più di “tossicodipendenze”, ma di “dipendenze” in senso più ampio. Ad esempio, si è aggiunta la grave problematica del gioco d’azzardo patologico, una vera e propria epidemia (con risvolti sociali, economici, politici).
Quando ero ancora direttore del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze della ASReM, mi sono occupato con i miei collaboratori sia di portare avanti una riflessione teorica che interventi nella pratica clinica (Protocollo inter-Servizi a cura di: A. Gentile, N. D’Erminio, A. Malinconico, M.I. Mustillo, F. Simone, L.A. Zurlo). Ne sono derivati scritti per riviste scientifiche e per convegni, ma voglio condividere anche in questa rubrica una sintesi di quelle riflessioni, poiché le trovo utili a chi vive la problematica, alle famiglie (ma anche agli operatori dei Servizi e alla stessa politica).
E’ difficile approcciarsi al problema della Dipendenza Patologica intendendola come una problematica a sé stante. La “Doppia Diagnosi”, quindi, non è altro che un modo di accendere i fari sulle problematiche che spingono la persona alla propria dipendenza (Addiction). La Dipendenza Patologica è un fenomeno che alimenta e risente quasi sempre di una vulnerabilità psicopatologica più ampia, che non può non essere oggetto di indagine da parte dello psichiatra. Per tale motivo è indispensabile abbandonare la netta visione categoriale e abbracciare un approccio dimensionale che, nel rispetto dello spesso abusato “modello biopsicosociale”, permetta di porre al centro del discorso clinico la Persona sofferente. Il sapere tossicologico, dunque, deve necessariamente integrarsi con il concetto di Salute Mentale.
Di particolare rilievo sono le psicosi indotte da sostanze (PIS), caratterizzate da agitazione psicomotoria, disturbi della percezione (incluse allucinazioni visive), discontrollo comportamentale e aggressività, fluttuazioni dello stato di coscienza.
Giusto per fornire qualche dato, sicuramente allarmante: dopo una psicosi da cannabis il 46% dei pazienti riceve una diagnosi di disturbo dello spettro schizofrenico; dopo la psicosi da amfetamine il 30%; il 5% dopo psicosi da alcool[1]. Giovani adulti (sotto i 30 anni) di sesso maschile, utilizzatori di cannabis, con manifestazioni psicotiche che hanno necessitato di ricoveri della durata tra 1 e 4 settimane sono coloro a maggior rischio di sviluppare addirittura una condizione di schizofrenia.
In ambito diagnostico, è il più delle volte impossibile individuare la primarietà dell’una o dell’altra diagnosi (psichiatrica “pura” o dipendenza “pura”) e si può solo prendere atto della coesistenza delle due problematiche. Tale considerazione impone, dunque, il passaggio a una metodologia di indagine clinica “mista”, capace di considerare gli aspetti tossicologici, personologici e psicopatologici come un continuum che induce a una richiesta personale e particolare alla quale il clinico e i Servizi hanno il dovere di rispondere globalmente e non ponendo paletti categoriali.
L’atteggiamento diagnostico, ovviamente, incide sull’organizzazione dei Servizi, con la necessità di una riorganizzazione dei modelli operativi sino a oggi proposti nei diversi Servizi quali Ser.D., CSM, Reparti e finanche Privato Sociale. Sovente, infatti, i casi con doppia diagnosi sono in una terra di mezzo che rende impraticabile una proficua presa in carico e finisce per promuovere la stigmatizzazione del soggetto che viene poi etichettato come “vizioso, tossico, bruciato, malato di mente”.
Quello che ritengo (coi miei ex collaboratori) il modello più utile ad affrontare la problematica (ovviamente è quello che teorizzammo e cercammo di applicare) è il modello integrato di intervento. Una singola équipe specializzata propone il progetto personalizzato sia per la problematica di dipendenza che per il disturbo mentale in comorbidità. Tale procedere permette una presa in carico univoca e globale, garantendo trattamenti coerenti. Tale approccio assicura una presa in carico della Persona e include le aspettative e la richiesta di salute in un contesto più evoluto in termini di sapere scientifico e di accoglienza del malessere. L’equipe unificata limita le divergenze e i conflitti tra curanti, crea sinergie anche economiche tra i Servizi e rende più accessibili i trattamenti, con riduzione delle ospedalizzazioni. Alla luce di tali considerazioni, previa una formazione specifica, è indispensabile orientare l’approccio clinico al Modello Integrato.
L’essenza è quella di una valutazione condivisa e collegiale, operata da una singola equipe mista multidisciplinare che studia il caso clinico su più fronti e ha la possibilità di proporre fattivamente percorsi terapeutici integrati; compila il programma terapeutico individualizzato; stabilisce la durata del programma; può inviare in caso di urgenza in Reparto; può optare per ricoveri presso Centro Crisi o Centri di Osservazione e diagnosi; può proporre (caso per caso) invii in strutture residenziali e semi-residenziali accreditate presso il Dipartimento di Salute Mentale.
L’équipe multidisciplinare è composta da medici, psichiatri e psicologi del Ser.D. e del CSM, da infermieri e assistenti sociali del Ser.D. Dovrebbe essere composta, caso per caso, da una équipe individualizzata costituita almeno da: 1 psichiatra; 1 psicologo; 1 assistente sociale; 1 case manager.
Il tentativo, dunque, è quello di offrire una proposta terapeutica realmente integrata, che permetta di evitare la disarticolazione terapeutica implicita alla separazione tra Servizi (CSM e Ser.D.). I vantaggi di tale operare sono diversi. La comorbidità tra problematiche di dipendenza e altro disturbo mentale ci mette a nudo di fronte alla complessità della mente umana e ci induce a ritenere che l’agire dei professionisti debba andare al di là della semplificazione, per fornire tangibile aiuto alle persone che esprimono un’esigenza di Salute Mentale, ANCHE abusando di sostante o agendo altri comportamenti da dipendenza.
[1] J.A. Niemi-Pynttaeri et al. (2013), “Substance induced psychosis converting into schizophrenia: a register-based study of 18478 Finnish inpatient cases2, J. Clin. Psychiatry, 74, pp. 94-99.
